Persoonsgegevens

Voorletter *	Naam *
Geslacht *	Geboortedatum *
Adres *
Postcode *	Plaats *
Telefoonnummer *
Email *
BSN-nr.(sofi-nummer)
Zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
Huisarts *
Wat is de reden van contact met de fysiotherapeut?

Screeningsvragen

1.	Bent u onlangs gevallen?	Ja   Nee
2.	Heeft u al langer bestaande (onverklaarde) koorts?	Ja   Nee
3.	Bent u de afgelopen maand meer dan 5 kg lichaamsgewicht verloren zonder er iets voor te doen?	Ja   Nee
4.	Heeft u constante pijn die niet in rust of veranderde positie afneemt?	Ja   Nee
5.	Heeft u langdurig gebruikgemaakt van de medicatie corticosteroiden (onstekingsremmers)	Ja   Nee
6.	Heeft u een vorm van kanker (gehad)	Ja   Nee
7.	Voelt u zich (de laatste tijd) onwel (bijv: misselijkheid, braken, diarree?	Ja   Nee
8.	Heeft u pijn gedurende de nacht?	Ja   Nee
9.	Heeft u uitval van gevoel in uw lichaam?	Ja   Nee
10.	Heeft u plotseling krachtsverlies in uw lichaam?	Ja   Nee

* verplicht veld